- Можно иметь как Medicare, так и частную страховку.
- Вы можете получить и то, и другое, если вы застрахованы по плану, предоставленному работодателем, COBRA или TRICARE.
- Если у вас есть и программа Medicare, и частная страховка, существуют рекомендации о том, какой поставщик в первую очередь оплачивает ваши медицинские услуги.
Медицинское страхование покрывает большую часть различных медицинских расходов, которые вы понесете в течение вашей жизни. Вообще говоря, существует два основных типа медицинского страхования:
- Частный. Эти планы медицинского страхования предлагают частные компании. Многие люди получают частное медицинское страхование через групповой план, предоставляемый их работодателями.
- Публичный. Планы государственного медицинского страхования финансируются государством. Одним из примеров программы государственного медицинского страхования является Medicare. Другие включают льготы Medicaid и Veteran’s Affairs.
Согласно недавнему отчету Бюро переписи населения США, 68 процентов американцев имеют частную медицинскую страховку в той или иной форме. Только 34,1% имеют государственную медицинскую страховку, в том числе 18,1% участвуют в программе Medicare.
В некоторых случаях вы можете использовать частную медицинскую страховку и Medicare вместе. Продолжайте читать, чтобы узнать, как и когда частное страхование может работать с Medicare.
Как частное страхование работает с Medicare?
Медицинское страхование помогает оплачивать многие виды медицинских расходов. Согласно исследованию 2016 года, Medicare связана с более низкими расходами на медицинские услуги по сравнению с частным страхованием.
Можно одновременно иметь как частную страховку, так и Medicare.
Когда у вас есть и то, и другое, процесс, называемый координацией выплат, определяет, какая страховая компания платит первым. Этот провайдер называется основным плательщиком.
После определения платежного поручения покрытие работает следующим образом:
- Основной плательщик оплачивает все покрываемые услуги до тех пор, пока не будет достигнут предел покрытия.
- Дополнительный плательщик оплачивает расходы, которые не покрываются основным плательщиком; тем не менее, он может не покрывать все расходы.
Поставщик, который является основным плательщиком, может зависеть от типа вашей частной страховки, а также от вашей индивидуальной ситуации. В некоторых случаях Medicare может быть основным плательщиком, в других - второстепенным.
Вы знали?
Частные страховые компании управляют некоторыми частями Medicare, в том числе:
- Medicare Part C, также известная как Medicare Advantage
- Medicare Part D - покрытие рецептурных препаратов.
- Дополнительная страховка Medicare, также называемая Medigap
Хотя эти планы можно рассматривать как частное страхование, компании, которые их предлагают, должны быть одобрены Medicare и согласны следовать правилам, установленным Medicare. Из-за этого они по-прежнему считаются частью программы Medicare.
Какие еще виды покрытия вы можете получить в рамках Medicare?
Есть несколько разных ситуаций, когда вы можете одновременно иметь частную страховку и Medicare. Это может произойти, если у вас есть:
- Страхование через работодателя. Возможно, у вас по-прежнему будет частная страховка через своего работодателя, когда вы будете иметь право на участие в программе Medicare.
- Покрытие частной медицинской страховкой вашего супруга. Вы можете участвовать в программе Medicare, а также на групповой план, предоставляемый работодателем вашего супруга.
- КОБРА. COBRA позволяет вам временно сохранить частное страхование после прекращения вашей работы. Вы также сохраните свое страховое покрытие, если у вашего супруга (а) есть частная страховка, и его работа прекращается.
- TRICARE. TRICARE обеспечивает страхование активных и отставных военнослужащих и членов их семей. Вы можете получить как TRICARE, так и Medicare, если вы:
- Вам 65 лет или больше, и они зарегистрированы в программе Medicare Part B
- имеют инвалидность, терминальную стадию почечной недостаточности (ТПН) или боковой амиотрофический склероз (БАС) и зарегистрированы как в Части А, так и в Части В Medicare
- имеют Medicare и находятся на иждивении действующего военнослужащего с TRICARE
Кто первым платит за ваши услуги и лекарства?
Теперь, когда мы увидели, когда у вас может быть и Medicare, и частная страховка, давайте обсудим, кто платит первым в каждой ситуации.
У вас есть частное страхование через вашего работодателя или работодателя супруги.
Если вы имеете право на участие в программе Medicare, вы все равно можете иметь частное страхование, предоставляемое работодателем. Как правило, вы имеете право на участие в программе Medicare, если:
- 65 лет и старше
- иметь инвалидность
- получить диагноз ТПН или БАС
Как Medicare работает с покрытием вашего группового плана, зависит от вашей конкретной ситуации, например:
- Если вам 65 лет и старше. В компаниях с 20 и более сотрудниками в первую очередь платит ваш групповой план медицинского страхования. В компаниях, где работает менее 20 сотрудников, сначала платит Medicare.
- Если у вас инвалидность или БАС. В компаниях со 100 и более сотрудниками в первую очередь платит ваш групповой план медицинского страхования. Когда в компании работает менее 100 сотрудников, сначала платит Medicare.
- Если у вас ESRD. В течение 30-месячного периода согласования ваша групповая медицинская страховка платит в первую очередь. Это не зависит от количества сотрудников в вашей компании и от того, вышли ли вы на пенсию.
Возможно, ваша компания предложит вам страховое покрытие по групповому плану после выхода на пенсию. Это называется страховкой для пенсионеров. В этом случае в первую очередь платит Medicare, а во вторую - страхование пенсионеров.
Некоторые планы медицинского страхования, такие как планы Health Maintenance Organization (HMO) и Preferred Provider Organization (PPO), требуют, чтобы вы использовали поставщиков внутри сети. Если это относится к вашему групповому плану медицинского обслуживания, и он платит в первую очередь, вы можете не быть застрахованы Medicare, если вы решите использовать внесетевого поставщика.
У вас есть КОБРА
Если у вас есть и Medicare, и COBRA, поставщик, который платит первым, зависит от вашей конкретной ситуации, например:
- Если вам 65 лет и старше или вы имеете инвалидность. В первую очередь платит Medicare.
- У вас инвалидность или БАС. В первую очередь платит Medicare.
- У вас ESRD. КОБРА платит первой. Medicare может заплатить вторым, в зависимости от того, есть ли совпадение между вашим покрытием COBRA и вашим правом на участие в программе Medicare в течение первых 30 месяцев на основании наличия ESRD.
У вас есть TRICARE
Если у вас есть TRICARE, поставщик, который платит первым, зависит от того, находитесь ли вы на действительной службе:
- Если вы на действительной службе. TRICARE сначала оплачивает любые услуги, покрываемые Medicare. TRICARE также покроет франшизы Medicare и расходы по совместному страхованию, а также любые услуги, покрываемые TRICARE, но не Medicare.
- Если вы не на действительной военной службе. В первую очередь платит Medicare. TRICARE может заплатить вторым, если у вас есть страховое покрытие TRICARE for Life.
Что делать, если у меня есть дополнительные вопросы о покрытии?
Работа как с частной страховкой, так и с Medicare может быть сложным процессом. Если у вас есть вопросы или опасения по поводу того, что покрывается страховкой и какой поставщик платит первым, вы можете обратиться к нескольким источникам, в том числе:
- Medicare. Вы можете связаться с Medicare, используя его общую контактную информацию, или обратившись в его Центр координации льгот и восстановления напрямую по телефону 800-MEDICARE (800-633-4227; TTY: 877-486-2048).
- Администрация социального обеспечения (SSA). Позвонив в SSA по телефону 800-772-1213, вы сможете получить дополнительную информацию о праве на участие в программе Medicare и регистрации в ней.
- Государственная программа помощи по страхованию здоровья (SHIP). В каждом штате есть свой SHIP, который может помочь вам с любыми конкретными вопросами, которые могут у вас возникнуть по программе Medicare.
- Министерство труда США. Если ваша работа закончилась, вы можете связаться с Министерством труда, чтобы узнать больше о покрытии COBRA, по телефону 866-487-2365.
- TRICARE. Обращение к TRICARE напрямую по телефону 866-773-0404 может быть полезным при навигации по страховке вместе с Medicare.
Вывод
Бывают ситуации, когда вы можете иметь как частную страховку, так и Medicare. Это может произойти, если вы застрахованы частной страховкой через работодателя вашего супруга или супруги.
Если у вас есть частная страховка и программа Medicare, один из двух поставщиков сначала оплатит медицинские услуги. Тогда второй поставщик может потенциально покрыть оставшиеся расходы.
Кто платит первым, зависит от вашей индивидуальной ситуации и типа вашей частной страховки.
Если у вас есть вопросы о том, как Medicare работает с частным страхованием, не стесняйтесь обращаться за помощью в Medicare, SSA или местный SHIP.
