Это странные времена, когда мы должны думать о страховых компаниях и поставщиках медицинского оборудования, как о наших врачах. Нет конечно они не… Но они действуют именно так, используя тактику сильной руки, выраженную таким языком, как «предпочтительный бренд», чтобы навязывать пациентам определенные продукты и методы лечения, несмотря на лучшие советы врачей.
Такие фразы, как «терапевтически эквивалентные», часто употребляются в шутку, несмотря на то, что во многих случаях замена лекарств и устройств может поставить под угрозу наше здоровье.
Это мир немедицинского переключения, где «плательщики» (медицинские страховые компании) говорят сами за себя, несмотря на то, что они не обязательно прислушиваются к медицинским советам наших специалистов в области здравоохранения.
Ничего нового. Те из нас, кто страдает диабетом, сталкиваются с этими препятствиями в течение многих лет, иногда более драматично, в зависимости от того, насколько страховая компания или менеджер по выплате пособий в аптеке (PBM) решают упираться в них. Пока мы кричим: «Лицо, выписывающее лекарства, побеждает!» Поскольку это должно быть на усмотрение нас и нашего лечащего врача, плательщики утверждают, что уважают это, но просто выбирают наиболее эффективную альтернативу.
Новым является первое в своем роде исследование, опубликованное в феврале, показывающее, что такая практика немедицинского переключения может и действительно наносит значительный ущерб уходу за пациентами и качеству жизни. Это исследование Alliance for Patient Access (AfPA) показало, что из 800 человек (27% с диабетом), опрошенных в ходе общенационального онлайн-опроса в конце прошлого года, были выявлены некоторые тревожные тенденции:
- 73% сообщили, что NMS «нарушили» планы, которые они составляли с лечащим врачом.
- 86% согласны с тем, что страховщик «взял под контроль» решение, которое «по праву принадлежит» поставщику медицинских услуг.
- Примерно 40% заявили, что новое лекарство не так эффективно, как оригинальное.
- 60% испытали какие-либо осложнения в результате принудительного переключения.
- 40%, испытавших немедицинское переключение, фактически вообще перестали принимать лекарства
Так что да, это больше, чем неудобство - это истощает качество жизни, а также экономически.
Исследование также показывает, что две трети респондентов также заявили, что принудительное переключение повлияло на их продуктивность на работе, в то время как 40% + заявили, что они не могли заботиться о своих детях, супругах или другом члене семьи по мере необходимости из-за переключения.
В целом, немедицинское переключение вызывает у людей чувство: разочарование, замешательство, беспомощность и тревогу из-за потери доступа к лекарствам или расходным материалам, которые им нужны и которые они выбрали, со своими назначающими им лекарствами.
Этот вопрос довольно активно пропагандируется на национальном уровне и, в частности, в диабетическом сообществе, и мы рады узнать, что он решается на законодательном уровне штата. Лично я, как человек, который за эти годы так много раз сталкивался с переходом на немедицинское направление, это тема, которая меня очень волнует, и я рад, что ее рассматривают в более широком смысле.
Мой опыт с принудительным медицинским переключением
Я сталкивался с этим много раз, и это проблема, которая вызывает у меня и моей медицинской бригады постоянное разочарование. На ум приходят четыре примера из последних лет:
- Тип CGM: однажды в начале года в новой страховой компании я попытался пополнить заказ на датчик Dexcom CGM, и компания сказала мне, что не одобрит этот CGM, потому что я использовал инсулиновую помпу Medtronic - так что этот бренд "Было бы лучше" для меня. (Результат: потребовалась серьезная настойчивость страхового надзора, чтобы дать понять, что мой врач и я знали, что лучше, особенно учитывая, что я принимал Dexcom в течение многих лет).
- Лантус Тресибе: Когда Novo выпустила новый базальный инсулин Тресиба, я изучил множество данных и сообщил результаты (PRO), которые показали, что он может быть лучше для меня, чем Лантус Санофи. В частности, потому что Tresiba может длиться 42 часа, а не 24 часа Lantus, поэтому мне, возможно, не придется делить мою общую базальную дозу на два раза в день, чтобы увидеть лучший эффект. Моя страховка оттолкнула это. Их аргумент: этот Lantus был «терапевтически эквивалентен» Tresiba, поскольку они оба являются базальными инсулинами. Поэтому, прежде чем они покроют Tresiba, мне нужно будет предоставить доказательства того, что и Lantus, и его конкурент Levemir не работали для меня после использования в течение 30 дней каждый. (Результат: мой врач и я повторили, что я принимал Лантус в течение нескольких месяцев и что это требование «ступенчатой терапии» уже было выполнено - Лантус не работал, о чем свидетельствует мой более высокий уровень A1C и гликемическая изменчивость, и если моя страховая компания описали Lantus как «терапевтически эквивалентный» Levemir, тогда они не могли спорить, что мне придется потратить еще 30 дней на попытки этого инсулина. Мы «выиграли» после того, как отправили письмо с апелляцией страховщику.)
- Хумалог для Новолога: Практически та же ситуация, что и выше, но на этот раз я решил, что не стоит бороться за Хумалог. Я никогда раньше не пробовала Novolog, и, несмотря на сообщения о разнице в инсулине и аллергии, не было никаких гарантий, что у меня возникнут проблемы. (Результат: я решил перейти на ручки Novolog и, в конце концов, не увидел разницы. Оказывается, просматривая Разъяснение страховых выплат, я заметил, что разница в общей цене между двумя брендами почти не различается, хотя я Я буду платить разницу в доплате в 40 долларов!)
- Afrezza Inhaled Insulin: когда мой врач и я позже решили, что инсулин будет лучшим новым лечением для меня, нам снова пришлось услышать о ступенчатой терапии, и, что интересно, несмотря на то, что я в прошлом использовал Humalog и Novolog, моя Afrezza все еще не использовалась. первоначально одобрено. (Результат: мы написали письмо, в котором утверждали, что выполнили требования ступенчатой терапии и что Афрезза была необходима с медицинской точки зрения для предотвращения моего тяжелого гипогликемии и вариабельности гликемии. Потребовалось два раунда писем, но мы снова победили. Вот мое письмо с апелляцией ).
Бесчисленное количество людей, страдающих диабетом и многими другими заболеваниями, ежедневно сталкиваются с таким недальновидным сокращением расходов.
Мой эндокринолог рассказывал мне истории о других пациентах, которые просто не сопротивлялись и не соглашались с тем, что является предпочтительным для плательщиков брендом, - а затем, спустя несколько месяцев при повторном посещении офиса, мой эндокринолог узнает, что они не принимали новые прописанные лекарства.
Он часто задавался вопросом вслух: «Зачем беспокоиться о медицинской лицензии и даже о написании рецептов, если в 99% случаев им отказывают и угадывают вторично?»
Я также утверждаю, что это преступно, поскольку приравнивается к медицинской практике без лицензии. Люди, принимающие эти решения, могут даже не иметь за своим именем доктора медицины. Конечно, вероятно, где-то на бланке есть доктор, но часто это медсестра или даже менее подготовленный сотрудник страховой компании, фактически утверждающий или отклоняющий страховые претензии.
Конечно, я пациент, который знает, что плательщики участвуют в этом из-за затрат, и что вам не нужно принимать ответ «Нет» - даже когда страховщики, менеджеры по выплате пособий в аптеке и сторонние дистрибьюторы пытаются заставить перемена. Так быть не должно. У пациентов есть сила и они могут сопротивляться, иногда с небольшими дополнительными усилиями, а иногда с более обширными призывами к страхованию.
Я также знаю, что я один из счастливчиков, у кого есть ресурсы, чтобы выстоять.
Я надеюсь, что адвокация и лоббирование на национальном и государственном уровнях могут сдвинуть дело с мертвой точки, но тем временем те из нас, кто работает со стороны пациентов и поставщиков услуг, остаются решать эти вопросы в окопах.
Я думаю, что и пациенты, и медицинские работники должны быть встревожены, и призываю всех посетить сайты #MyMedsMyChoice и #KeepMyRx, чтобы узнать больше и принять меры. На этой неделе AfPA и группа сотрудничества по политике в области диабета (DPC) проведут веб-семинар. Он состоится в 15:00 по восточному времени во вторник, 12 марта - нажмите здесь, чтобы зарегистрироваться.
Давайте повысим голос и станем частью решения!
